Mastopexia com splitting de músculo peitoral superior e cinta muscular inferior
Mastopexy with the splitting of the upper pectoral muscle and inferior muscle flap

INTRODUÇÃO

As mastopexias estão entre os procedimentos estéticos mais realizados no mundo, porém ainda apresentam alto índice de insatisfação dos pacientes, com altas taxas de cirurgias secundárias para revisão (8-20%)^1,2. As dificuldades associadas a este procedimento derivam do princípio antagônico que as duas técnicas nela envolvida exercem. O aumento, com a expansão de tecido, enquanto a pexia envolve o remodelamento com excisão de parênquima e pele³.

Em consideração ao citado, e na busca pelo aperfeiçoamento e menor índice de complicações, várias técnicas foram descritas. Tipo de incisão, plano de dissecção, modelo de envelope são algumas das variáveis em que se buscam como uma alternativa^4-9.

Kahn descreveu uma técnica com dissecção biplana do músculo peitoral maior, criando um envelope superior para inclusão de prótese neste espaço. Algumas das vantagens desta modalidade é a transição e contornos mais suaves, e recuperação pós-operatória mais acelerada¹⁰.

Em nossa clínica, situada em Ibitinga, interior de São Paulo, optamos por realizar esta técnica em associação à tática descrita por Milton Jaime Daniel, em que o polo inferior está fixo e coberto através de um retalho inferior do músculo peitoral maior¹¹ (Figura 1). Através dessa combinação, consegue-se um aspecto natural na transição toracomamária, com polo superior suave e manutenção da posição e projeção das mamas.

Figura 1 - Split na região superior e cinta muscular inferior do peitoral maior.

Figura 1 - Split na região superior e cinta muscular inferior do peitoral maior.

OBJETIVOS

Descrever a técnica cirúrgica e avaliar os resultados das mastopexias de aumento realizadas na clínica particular do autor, no período de janeiro de 2017 a maio de 2019.

MÉTODOS

Foi realizado um estudo retrospectivo de pacientes com ptose mamária graus II ou III, segundo a classificação de Regnault, em 1976¹², operadas no período de janeiro de 2017 a maio de 2019, na Clínica Dr. Jerônimo, através da análise de prontuários. No exame pré-operatório a maioria das pacientes apresentava pele flácida e todas foram submetidas à mastopexia com implantes mamários e associação do retalho de sustentação inferior do músculo peitoral maior, associado com split superior do mesmo, conforme técnica descrita a seguir.

Este estudo foi realizado de acordo com a declaração de Helsinque para estudos com humanos.

Descrição cirúrgica

Marcação da pele

Com a paciente em posição ortostática, define-se a linha média do tórax, o meridiano da mama e o sulco inframamário. A borda superior das aréolas é marcada exatamente como descrito por Pitanguy, em 1962¹³, projeção do sulco inframamário no meridiano da mama, ponto A. Em seguida, são determinados os pontos B e C por manobra de pinçamento digital e o ponto D é locado no sulco mamário previamente marcado (Figura 2).

Figura 2 - Desde a marcação no pré-operatório, à incisão, dissecção e confecção dos retalhos superior e inferior, além de inclusão dos implantes.

Figura 2 - Desde a marcação no pré-operatório, à incisão, dissecção e confecção dos retalhos superior e inferior, além de inclusão dos implantes.

Anestesia e técnica cirúrgica

Utiliza-se anestesia geral e infiltração nas mamas com solução de xilocaína 1% e adrenalina 1:200.000.

Com o posicionamento da paciente em decúbito dorsal e discreta elevação do dorso (30 graus), realiza-se a incisão areolar através da manobra Schawartzman, decorticando a região do ponto A até os pontos B e C. Ressecção em quilha maior ou menor, dependendo do tamanho da mama e do planejamento pré-operatório, até atingir a aponeurose do músculo peitoral maior, preservando os pilares lateral e medial com o uso do bisturi elétrico.

A confecção da loja superior do implante é realizada através de dissecção no plano subfascial até a porção areolar da mama. A partir desse local, biparte-se o músculo peitoral maior atingindo um tamanho próximo ao da base do implante. A loja inferior é realizada através de incisão no músculo peitoral maior, no sentido de suas fibras, há 3cm de sua inserção inferior, em direção à região esternal e axilar (Figura 2).

Realiza-se a hemostasia rigorosa e posicionamento da prótese, onde a porção superior estará em plano subfascial e a porção inferior em plano submuscular. O ponto inicial da montagem da mama é realizado através da união dos pilares laterais com o músculo peitoral maior. Os pontos subsequentes são apenas no tecido mamário. Ambos utilizando Vicryl 2-0.

Liberação parcial da derme areolar

Avalia-se o excesso cutâneo através de pinçamento digital e confecção de pontos de tailor tacking utilizando nylon 2-0. Com essas manobras consegue-se uma maior ascensão do complexo areolomamilar (CAM) (Figura 2).

Com a avaliação da forma e da simetria das mamas, retira-se os excessos cutâneos. A fim de evitar que a cicatriz da mama fique muito longa, realiza-se compensações laterais e mediais, finalizando com uma cicatriz em T invertido. Reposiciona-se o complexo areolomamilar, devendo o mesmo ficar localizado no ápice do cone e com distância aproximada de 6cm do novo sulco mamário.

A sutura da derme é feita com pontos simples invertido e na pele com pontos intradérmicos usando fio monocryl 4-0.

Não são utilizados drenos e a alta hospitalar geralmente ocorre após 8 horas da finalização da cirurgia, com utilização de malha cirúrgica pelo período de 30 dias.

RESULTADOS

Um total de 192 pacientes foram submetidas à mastopexia com implante em split superior e fixação do músculo peitoral maior inferior (espaço duplo) (Tabela 1). As pacientes apresentavam média de idade de 43 anos, variando entre 19 e 68 anos. O IMC variou entre 16-38Kg/m², com valor médio de 23Kg/m². O tempo médio do procedimento foi de 150 minutos. O volume dos implantes variou entre 125 a 625ml, com valor médio de 265ml.

Tabela 1 - Características dos pacientes e complicações

Sete pacientes apresentaram seroma no pós-operatório (3,6%), sendo que em três (1,5%) o quadro persistiu por 6 meses mesmo após tratamento clínico com malha compressiva, corticoides via oral e antibioticoterapia. Assim optou-se pela retirada bilateral dos implantes. Duas pacientes já foram submetidas a novo procedimento com inclusão de próteses, com a mesma técnica aqui descrita, mesma marca e volume das anteriores.

Em cinco casos ocorreram cicatrizes inestéticas (2,6%). Dois em contorno areolar e três na porção horizontal, que exigiram nova abordagem sob anestesia local e sedação, 12 meses após a primeira cirurgia. Três pacientes apresentaram pequenos sofrimentos de complexo areolomamilar (1,5%), com epitelióse, as quais já foram reabordadas, com revisão cicatricial. Assimetrias mamárias foram observadas em 5 pacientes (2,6%). Destas, três passaram por procedimento cirúrgico para liberação da porção inferior do músculo na mama que apresentava a prótese em posição mais elevada. Um episódio de hematoma foi descrito (0,5%), mas sem repercussão clínica e necessidade de abordagem. Não houveram casos de infecção, contratura ou necrose de pele.

O seguimento pós-operatório variou de 1 a 13 meses e em todos os casos percebeu-se a manutenção da projeção em polo superior da mama, com satisfação quanto ao resultado estético, não havendo recidiva da ptose mamária (Figuras 3 a 6).

Figura 3 - A, B e C: Pré-operatório; D, E e F: Pós-operatório.

Figura 3 - A, B e C: Pré-operatório; D, E e F: Pós-operatório.

Figura 4 - Pré e pós-operatório.

Figura 4 - Pré e pós-operatório.

Figura 5 - Pré e pós-operatório.

Figura 5 - Pré e pós-operatório.

Figura 6 - Pré e pós-operatório.

Figura 6 - Pré e pós-operatório.

DISCUSSÃO

Desde a descrição original por Gonzales-Ulloa, em 1960¹⁴ e Regnault, em 1966¹⁵, o aumento mamário combinado com a pexia permanece sendo um procedimento desafiador e controverso na cirurgia plástica, não apenas pelos seus resultados, mas também pelas suas potenciais complicações^16,17.

A transição suave no polo superior e aparência natural da mama nos fez optar pela confecção de um sanduíche do músculo peitoral maior na sua porção acima da aréola, como preconizado por Khan, em 2007¹⁰. Esta técnica proporciona melhor cobertura do polo superior e lateral¹⁸; outra vantagem é que não há a dissecção das fibras musculares de sua inserção, preservando a função e diminuindo a chance de lateralização, deslocamentos da prótese e deformidades de animação¹⁹.

Neste plano superior evita-se as intercorrências relacionadas à inclusão da prótese no plano submuscular total, como: deslocamentos, deformidades, assimetrias e ruptura; e associadas à subglandulares como próteses visíveis, palpáveis e rippling¹⁸.

Uma das preocupações comuns entre os autores é evitar a ptose mamária. O retalho de músculo peitoral desenvolvido por Daniel, em 1994¹¹, proporciona um suporte muscular no polo inferior da mama, impedindo a ptose do implante e seu deslocamento para a axila, mantendo o polo superior da mama projetado. A prótese é colocada em duplo espaço, ficando o seu polo inferior submuscular e o restante no espaço subfascial. Além de diminuir a chance de ptose, este retalho inferior oferece cobertura e proteção adicional, diminuindo a chance de extrusão e exposição dos implantes²⁰.

Optou-se pelo silicone-poliuretano baseado em trabalhos que sugerem que seu velcro adere aos tecidos mamários havendo menor deslocamento dos mesmos dentro da loja confeccionada, assim como menores índices de contratura capsular²¹.

O total de complicações apresentadas, 10,9% dos casos, é inferior ao relatado na literatura, assim com o número de cirurgias secundárias realizadas - 3,15%. A assimetria e o seroma foram as principais causas de novas abordagens. A primeira, relacionada principalmente à confecção do pedículo inferior, ocorreu em 2,9% das pacientes, porém 80% destas foram reoperadas. O procedimento cirúrgico realizado foi ampliar a liberação da musculatura, visto que a queixa era a prótese mais elevada em relação à mama contralateral. O seroma ocorreu precocemente em 1,5% dos pacientes e se manteve apesar da terapia clínica. Optou-se por mastopexia secundária em 100% destes, utilizando a mesma técnica cirúrgica. As demais complicações, como cicatriz inestética e epidermólise do CAM foram manejadas com pequenos procedimentos realizados sob anestesia local¹⁷.

As avaliações pós-operatórias evidenciam a efetividade desta técnica, com mínima taxa de ptose, uma das complicações mais citadas nas mastopexias. Não houve casos de achatamento do cone mamário, estas mais relacionadas com incisões periareolares⁴. As pacientes se mostraram satisfeitas com o resultado cirúrgico.

A curva de aprendizado não se mostrou um empecilho, com uma média de tempo em 150 minutos. A maior dificuldade no início da realização desta técnica foi a dissecção para bipartição do músculo peitoral maior na sua parte superior.

As limitações presentes nesse estudo são o caráter retrospectivo e ser baseado na experiência de uma única instituição e um único cirurgião.

CONCLUSÃO

A mastopexia com implante em duplo espaço, através de retalho do músculo peitoral maior em seu terço inferior e a bipartição do músculo peitoral maior em porção superior (split músculo peitoral maior), demonstrou ser um método reprodutível e efetivo na prevenção da ptose mamária pós-operatória, mantendo a projeção do polo superior da mama, além de fornecer uma maior cobertura do implante e diminuir o risco de exposição do mesmo.